百万医疗险被保险公司拒赔？九成的人卡在这3个环节

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百万医疗险被保险公司拒赔？九成的人卡在这3个环节

花了上千元买百万医疗险，保额几百万，真到住院自费四五万的时候，保险公司却送来一纸拒赔通知："您投保前已有相关症状，属于既往症，不予赔付。"——这句话，每年劝退了大量本应获赔的客户。百万医疗险看似简单，拒赔却异常高频。梳理大量判决你会发现，绝大多数拒赔其实都卡在三个环节：既往症认定、健康告知、免赔额与责任范围。这篇文章把这三个环节讲透。

第一个环节：既往症，到底怎么认定？

百万医疗险普遍约定"获得被保资格前所患既往症"不予赔付。关键在于"既往症"如何定义。保险条款一般将其解释为"被保险人获得被保资格之前，症状已经显现，足以促使普通人注意并寻求诊断、治疗"的疾病。这一定义意味着：仅仅是病历上一句陈旧的主诉、过去从未就诊治疗过的情况，并不当然构成既往症；而认定既往症的时间节点是"获得被保资格之前"——投保之后、保险期间内新发生或加重的疾病，不在既往症免责范围之内。

这里还有一个更致命的细节：既往症免责属于免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司必须在投保时对免责条款作出足以引起注意的提示，并对条款内容向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司若拿不出投保时已尽提示说明义务的证据，既往症免责条款就是一张废纸。

第二个环节：健康告知，你答的是不是"询问的范围"？

《保险法》第十六条规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条进一步明确，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

这告诉我们三点：第一，保险公司问了才答，没问不构成隐瞒；第二，"询问"要有具体内容，笼统的概括性询问不等于逐项询问；第三，保险公司主张投保人未如实告知的，要承担举证责任。很多带病投保拒赔案件，保险公司最终败诉，恰恰败在"拿不出当年询问过的证据"。

第三个环节：免赔额与责任范围，钱算对了吗？

百万医疗险普遍设1万元免赔额，且区分医保内、医保外费用。拒赔通知上写的金额，未必就是保险公司真正该赔的金额。有些保险公司把不属于责任范围的项目一并剔除、把免赔额计算口径搞错，导致少赔。收到拒赔通知，先逐项核对理赔计算书：哪些费用属于保险责任、免赔额是否扣除正确、哪些费用应当由基本医保先行报销，都要算清楚。

厘鼎律师事务所何帆律师团队在整理类案时，归纳了此类纠纷的裁判要点。

案例一：既往症拒赔，保险公司为何败诉

内蒙古自治区翁牛特旗人民法院（2020）内0426民初910号（一审）。投保人购买"人人安康"百万医疗保险，后因膝关节病、腰椎间盘突出住院14天，自付医疗费45645.88元。保险公司以病历自述"七年前无明显诱因出现双膝关节疼痛"属于既往症免责拒赔。法院认为：其一，保险公司未能举证投保时已向投保人出示并提示说明免责条款，免责条款不生效；其二，"七年前关节疼痛但不明显、未就诊治疗"不符合条款定义的"既往症"——症状显现不足以促使普通人注意并就医，且疾病加重发生在保险期间内。最终判决保险公司赔付医疗费35645.88元。

案例二：带病投保，保险公司为何胜诉

河北省怀来县人民法院（2021）冀0730民初47号（一审）。投保人2020年1月投保百万医疗保险，健康告知"糖尿病"一栏勾选"否"；同年9月因胆囊结石伴急性胆囊炎住院，自付医疗费35999.28元。保险公司调取既往病历发现其2015年即确诊糖尿病、入院记录载"既往糖尿病病史7年"，据此解除合同并拒赔。法院认定：投保人在电子投保单上亲笔签名，即视为对告知内容的确认；带病投保、未如实告知事实成立，保险公司解除合同并拒赔符合约定，驳回全部诉讼请求。

对比两个案子可以发现：同样是百万医疗险拒赔，一个败在既往症认定和免责条款提示说明，一个胜在如实告知证据扎实、签名确认清晰。

被拒赔后，做这3件事

第一，先核三样东西。找出保险合同，逐条核对拒赔通知援引的条款：是既往症免责、未如实告知，还是免赔额和责任范围？核对投保时的健康告知问卷原件——问卷怎么问的、谁勾的、你有没有签名。

第二，索要拒赔依据。书面要求保险公司提供完整理赔计算书、既往症认定的病历依据，以及投保时已履行提示说明义务的证据（可回放投保录音、调取双录视频）。

第三，别急着签和解。部分保险公司会以"退还保费"为条件引导客户签署放弃理赔协议。签字前务必让专注保险拒赔的律师评估胜诉空间——正如上面两个案例所示，同一个险种、同一类拒赔理由，证据细节不同，结果可能截然相反。

百万医疗险拒赔不可怕，可怕的是不知道拒赔卡在哪个环节就放弃。既往症、如实告知、免赔额与责任范围——这三个环节，就是大量拒赔案件的胜负手。

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